□洪观新闻记者万玲
医保政策是守护群众健康的坚实屏障，每一处政策细节的解读，都与千家万户的切身利益紧密相连，也成为市民关注的焦点。为了帮助大家深入了解医保政策、解决实际困惑，洪观新闻联合市医疗保障局精心筹备了五期“昌”谈医保系列访谈节目。每期节目都将聚焦一个医保热点领域，特别邀请市医疗保障局相关科室负责人，联合定点医疗机构的权威专家，用通俗易懂的语言，为读者带来专业、实用、权威的政策解读。
今天推出首期节目，邀请到市医疗保障局待遇保障科科长吴小兵和江西省妇幼保健院医疗保障部副部长刘友花，为大家深入解读生育医疗保障的惠民政策。
一、南昌市生育医疗保障政策
主持人：生育保障涉及群众的切身利益，大家最关心的就是能享受哪些福利。南昌医保在生育方面都有哪些保障待遇政策呢？
吴小兵：主要包括生育医疗待遇和生育津贴待遇。按规定参加了职工医保、居民医保的人员均可以享受生育医疗待遇，女职工参加职工医保且符合相关条件的，可以享受生育津贴待遇。
主持人：生育医疗待遇主要涵盖哪些方面？
吴小兵：生育医疗待遇包括生育门诊医疗费用、住院分娩医疗费用和计生费用。生育门诊医疗费用方面，职工医保参保人因生育门诊（含产检、计生、药费等）发生的医保政策范围内费用不设起付线，按100%报销，一个周期最高可报1200元；居民医保参保人因生育门诊（含产检、计生、药费等）在普通门诊统筹签约机构发生的医保政策范围内费用不设起付线，按60%比例报销，同时签约家庭医生服务的按65%比例报销，不设封顶线。
住院分娩医疗费用，职工医保和居民医保待遇一致，均不设起付线，在三级医院住院分娩医保政策范围内费用报销90%；在二级及以下医院住院分娩医保政策范围内费用100%报销。相比普通疾病就诊，因生育发生的医疗费用无起付线且报销比例更高。
另外，生育门诊和住院分娩费用在定点医疗机构可直接结算，参保人员只需支付自己自付部分即可，避免参保人员垫资及跑腿报销等。若因特殊情况未能即时结算的，可准备好发票、病历、费用清单等材料到参保地医保经办机构办理手工报销。
主持人：这样看来，南昌在生育医疗报销上的力度真的很大。提到准妈妈关心的产假期间的收入，就不得不谈到生育津贴了。那么，南昌的生育津贴具体包含哪些内容呢？
吴小兵：生育津贴为参保女职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，如果单位产假期间发了工资的，工资和生育津贴之间本着就高原则领取；以个人身份参保的，生育津贴按照本人上年度职工医保月平均缴费基数计发。正常分娩，生育津贴计发天数为98天；正常分娩且符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，增加60天；难产或实施剖宫产手术分娩的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天。
另外怀孕后流产、妊娠终止、实施计划生育手术等也可以享受98天到1天不等的生育津贴待遇。
主持人：如何才能享受这些好政策呢？吴科长，给大家详细说一说享受待遇的具体条件吧！
吴小兵：生育医疗待遇方面，居民医保参保人员按照政策规定及时参保即可享受生育医疗待遇。职工医保方面，自参保缴费三十日后，女职工以及男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇；男职工未就业配偶参加了城乡居民医保的，其生育医疗费用由职工基本医疗保险基金按规定支付，不得在城乡居民医保基金中重复报销。
生育津贴待遇方面，在江西省范围内女职工连续缴费满一年以上（含一年）且进行生育或实施计划生育时处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇；男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。
用人单位或灵活就业人员欠缴职工基本医疗保险费或中断医疗保险关系3个月以内足额补缴的，可以按规定享受生育待遇。
用人单位或灵活就业人员欠缴职工基本医疗保险费或中断医疗保险关系3个月以上足额补缴的，30日后享受生育医疗费用待遇，续保当月起连续缴费满1年以上的，享受生育津贴待遇；中断或欠缴期间不享受生育保险待遇。
主持人：为了让大家更直观地理解，就生育津贴领取条件及生育津贴如何计算，能给我们举个例子吗？
吴小兵：领取资格方面。比如张女士在2025年1月一直参加了职工医保，到2025年12月份生小孩的时候还在交，那么她就符合领取生育津贴的条件。比如李女士，2025年之前一直缴纳医保，但是由于各种原因，2025年1月到4月均没有参加职工医保，那么她在5月份开始重新参保或补缴2025年1月到4月份的费用，她必须从5月份开始连续缴满12个月才能享受生育津贴待遇。
计发标准方面。比如A公司上年度月均工资6000元（每天200元），张女士正常分娩、生育津贴计发98天，生育符合《江西省人口与计划生育条例》规定、增加60天，共158天，可领生育津贴31600元（200元/天×158天），单位发放工资高于或等于生育津贴金额时职工不重复领取，低于则由单位补足差额。
灵活就业人员按个人上年度职工医保月平均缴费基数计算，如李女士每月缴费基数5000元，每天约167元，假如可享受计发天数158天，可领取生育津贴26386元（167元/天×158天），直接发放至个人。
二、定点医疗机构对生育医疗保障政策落实举措
主持人：医院作为服务生育家庭的一线阵地，更是关键一环。江西省妇幼保健院在推动医保政策落地、优化生育服务上，有哪些创新做法和暖心服务？
刘友花：近年来，南昌市医保局持续深化医保领域“高效办成一件事”改革，推动医保便民利民全面提升，我院积极配合市医保局开展工作部署，以群众需求为导向，着力在优化生育服务层面创新发力，推出一系列便民利民新举措。
我院设立了医保一体化服务窗口，不仅可以为准妈妈办理生育门诊备案、费用报销、生育津贴申领代办等医保业务，还将新生儿落户、参保等纳入办理范围，实现多事项“一窗受理、一次办结”。自2023年2月至今，我院已为10800位准妈妈完成生育门诊备案，门诊费用实现直接联网结算；同时联合医保部门，为95名孕妇提供生育津贴申领代办服务，医院对产检、住院分娩的孕妇宣讲生育医疗保障政策及相关经办举措，确保惠民政策精准落实。
我院精心打造的“生娃育娃一件事”App于2024年3月8日正式上线，依托这一平台，实现孕妇产检、分娩、产后康复及新生儿护理等环节无缝衔接，为孕产妇和宝宝提供“一条龙”优质服务。在院区设置母婴哺乳室、无障碍通道等设施，开展“孕妈关爱计划”、产后康复等特色服务。未来，我们也会继续升级服务，让生育家庭更安心、更暖心。
从完善的医保政策到贴心的医院服务，南昌在生育保障上的每一项举措，都体现着对生育家庭的关怀。这些政策与服务不仅是对民生需求的积极回应，更为构建生育友好型社会注入了强劲动能。
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